NOMBRE:___________________________________________________________________
UNIDAD
ACADÉMICA:_______________________________________________________________
LUGAR DE TRABAJO O
DOMICILIO_________________________________________________________________
(solo para personas externas a la UJED)
MAESTRO ႊ ESTUDIANTE ႊ ADMINISTRATIVO ႊ
PADRE DE FAMILIA ႊ EGRESADO ႊ JUBILADO ႊ SIMPATIZANTE ႊ
TEL. PARTICULAR:_________________________TEL. CEL._________________________
CORREO E:__________________________________________________________________
IDENTIFICACIÓN OFICIAL: _____________________________ N°___________________
FIRMA.DE CONFORMIDAD_______________________________ FECHA_____________
Favor de imprimir este formato y entregarlo por uno de los siguientes medios:
- Entregar al representante del frente en tu unidad académica
- Llevarlo en persona a Constitución 320 Sur entre 5 de Febrero y 20 de Noviembre
tel. 618 813 5898 - Escanearlo con tu firma y enviarlo a ujedlibre@yahoo.com.mx